Начальнику Северо-Западного
 межрегионального 
управления государственного
 автодорожного надзора 
Федеральной службы 
по надзору в сфере транспорта
М.Р. Баширову

Заявление
 об исключении сведений об автобусах лицензиата
из реестра лицензий на лицензируемую деятельность 

Лицензиат _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)

ИНН													

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия		№		, дата выдачи	«		»		20		г.,	
выдано  
(кем выдано адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
Номер лицензии _______________________________________________________________

Дата выдачи лицензии «___» ________ 20___ г.

Контактный телефон ____________________________________________________________
( с указанием кода города)

Адрес электронной почты: E-mail: _____________________@__________________________

№ п/п	Государственный регистрационный номер автобуса, сведения о котором подлежат выводу из реестра лицензий  	

		

		

VМ+??VvМММ

  Способ получения результата по электронной почте.

					
(наименование должности руководителя)		(подпись, печать)		(фамилия, имя, отчество руководителя)	

“		”		20		г.	
(дата оформления заявления)

Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению                                        	“		”		20		г.	

Должностное лицо лицензирующего органа				
		(подпись)		(Ф.И.О.)	

2. Дата исключения сведений из реестра “_____” _________ 20_____ г.	

Выписка из решения об исключении сведений об автобусах из реестра __________________ 
                                                                                                                                                                              (номер)		
Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

3. В исключении сведений об автобусах из реестра отказано “		”		20		г.	

(должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

Об отказе заявителю сообщено письмом от “		”		20		г. №		

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(Ф.И.О.)